Algunas Enfermedades Tropicales (página 2)

Casi todas las infecciones que presenta el
ser humano están producidas por cuatro especies del
género Plasmodium (aunque algunos casos de
infección se deben a especies que normalmente afectan a
otros primates). Estas cuatro especies son Plasmodium vivax,
Plasmodium ovale, Plasmodium malariae y Plasmodium
falciparum. Casi todos los casos letales se deben a P.
falciparum. La infección en el ser humano se inicia
cuando un mosquito Anopheles hembra, al picar para
alimentarse de sangre, inocula esporozoítos de
los plasmodios que permanecen en su glándula salival.
Estas formas microscópicas móviles del
parásito palúdico son transportadas
rápidamente a través del torrente sanguíneo
hasta el hígado, donde invaden las células
parenquimatosas hepáticas e inician un período de
reproducción asexuada. Mediante este proceso de
amplificación (denominado esquizogonia o
merogonia intrahepática o preeritrocitaria), un
único esporozoíto puede producir finalmente de 10
000 a más de 30 000 merozoítos hijos. El hepatocito
turgente al final se rompe, y de él salen
merozoítos móviles que pasan a la
corriente sanguínea; como etapa siguiente invaden los
hematíes (red blood cells, RBC) y cada 48 a 72 h
se multiplican entre seis y 20 veces. Cuando el número de
parásitos es alrededor de 50/µl de sangre, comienza
la etapa sintomática de la infección. En
infecciones por P. vivax y P. ovale una
fracción de las formas intrahepáticas no se divide
inmediatamente, sino que permanece inactiva por un período
que va de tres semanas a un año o más, antes de que
comience su reproducción. Estas formas inactivas o
"durmientes" llamadas hipnozoítos, son la causa
de las recidivas que caracterizan a la infección con las
dos especies mencionadas.

Tras introducirse en el torrente
sanguíneo, los merozoítos invaden
rápidamente los eritrocitos y se convierten en
trofozoítos. Su fijación está
mediada a través de un receptor específico
localizado en la superficie del eritrocito. En el caso de P.
vivax, este receptor está relacionado con los
antígenos Fya o Fyb del grupo sanguíneo
Duffy.

La mayoría de las personas que
proceden de África occidental presentan el fenotipo FyFy
Duffy negativo y, por tanto, son resistentes al paludismo por
P. vivax. Durante la fase inicial del desarrollo
intraeritrocitario, las pequeñas "formas en anillo" de las
cuatro especies parasitarias presentan características
similares cuando se observan con el microscopio óptico. A
medida que los trofozoítos aumentan de tamaño, se
ponen de relieve las características específicas de
cada especie, se hace visible el pigmento y el parásito
adopta una configuración irregular o ameboide. Al final
del ciclo de vida intraeritrocitario de 48 h (72 h para P.
malariae), el parásito ha consumido casi toda la
hemoglobina y ha crecido hasta ocupar la mayor parte del
eritrocito. En este punto recibe el nombre de
esquizonte, ya han ocurrido múltiples divisiones
nucleares (esquizogonia o merogonia) y el
eritrocito se rompe para que de él salgan seis a 30
merozoítos hijos, cada uno capaz de invadir un nuevo
hematíe y repetir el ciclo. La enfermedad en los seres
humanos es causada por los efectos directos de la invasión
y la destrucción de los eritrocitos por la forma asexual
del parásito y también por la reacción del
hospedador. Después de una serie de ciclos asexuales
(P. falciparum) o inmediatamente después de que
son liberados los hematozoarios desde el hígado (P.
vivax, P. ovale, P. malariae), algunos de ellos se
desarrollan hasta alcanzar formas sexuales de larga vida,
morfológicamente distintas (gametocitos) que
pueden transmitir el paludismo.

Tras ser ingeridos con la sangre durante la
picadura por un mosquito Anopheles hembra, los
gametocitos masculino y femenino forman un cigoto en el intestino
medio del insecto. Este cigoto madura hasta formar un ovocineto
que penetra y se enquista en la pared del intestino del mosquito.
El ovoquiste resultante se expande mediante división
asexual hasta que se rompe y libera miríadas de
esporozoítos móviles que migran en la hemolinfa
hasta la glándula salival del mosquito desde donde
serán inoculados a otro ser humano la próxima vez
que se alimente el insecto.

Epidemiología

El paludismo existe en la mayor parte de
las regiones tropicales del mundo. P. falciparum
predomina en África, Nueva Guinea y Haití; P.
vivax es más frecuente en América Central y el
subcontinente indio. La prevalencia de estas dos especies es
aproximadamente similar en América del Sur, Asia oriental
y Oceanía. P. malariae se encuentra en la mayor
parte de las áreas endémicas, especialmente en toda
el África subsahariana, aunque su frecuencia es mucho
menor que la de las otras especies mencionadas. P. ovale
es relativamente infrecuente fuera de África, y donde se
observa, representa menos del 1% de los casos.

La epidemiología del paludismo es
compleja y puede presentar variaciones considerables incluso en
zonas geográficas relativamente pequeñas. Su
naturaleza endémica se define tradicionalmente en
términos de índices de parasitemia o esplenomegalia
palpable en niños de dos a nueve años de edad.
Según este concepto, el paludismo puede ser
hipoendémico (<10%), mesoendémico (11 a 50%),
hiperendémico (51 a 75%) y holoendémico (>75%).
En las zonas holoendémicas e hiperendémicas como,
por ejemplo, ciertas regiones del África tropical o de la
costa de Nueva Guinea, en las que existe una intensa
transmisión de P. falciparum (donde un ser humano
puede recibir más de una picadura por mosquito infectado
por día), las personas se infectan de manera repetida
durante toda su vida. En las zonas mencionadas la morbilidad y
mortalidad por paludismo son frecuentes en los niños, la
inmunidad se alcanza a un alto coste y el impacto de la
enfermedad en jóvenes y niños es enorme; sin
embargo, en los adultos casi todas las infecciones
palúdicas son asintomáticas. La situación
anterior, en que hay infección frecuente durante todo el
año, recibe el nombre de transmisión
estable.

En las zonas en las que la
transmisión es baja, esporádica o focal, no se
adquiere inmunidad con protección completa y puede ocurrir
enfermedad sintomática en personas de cualquier edad. Esta
situación se produce habitualmente en las regiones
hipoendémicas y se denomina transmisión
inestable. Incluso en las regiones en las que existe
transmisión estable, se observa a menudo un incremento en
la incidencia coincidiendo con el aumento de la cantidad de
mosquitos durante la estación de lluvias. El paludismo se
manifiesta como una enfermedad epidémica en algunas zonas
geográficas como el norte de la India, Sri Lanka, sureste
de Asia, Etiopía, sureste de África y Madagascar.
Las epidemias aparecen cuando se producen modificaciones en las
condiciones ambientales, económicas o sociales, como
ocurre durante las intensas lluvias que siguen a los
períodos de sequía o durante las migraciones
(habitualmente de refugiados o trabajadores) desde regiones sin
paludismo hasta zonas de transmisión elevada; una
irregularidad en los servicios de control y prevención del
paludismo puede intensificar las condiciones epidémicas.
Esta situación suele dar lugar a una mortalidad
considerable en todos los grupos de edad.

Los principales determinantes de la
epidemiología del paludismo son el número de
vectores (densidad), sus hábitos de picadura al ser humano
y la longevidad de los mosquitos transmisores. No todos
los Anopheles pueden transmitir el paludismo, y entre
los que lo hacen varía considerablemente su eficacia como
vectores de la enfermedad. De manera más
específica, la transmisión del paludismo es
directamente proporcional a la densidad del vector, al cuadrado
del número de picaduras por día y por mosquito, y a
la décima potencia de la probabilidad de que un mosquito
sobreviva durante un día. La longevidad del mosquito es
especialmente importante debido a que la parte del ciclo vital
del parásito que tiene lugar en el interior del mosquito,
desde la ingestión del gametocito hasta su posterior
inoculación (esporogonia), dura de ocho a 30 días
según la temperatura ambiente; por tanto, para transmitir
el paludismo el mosquito debe sobrevivir más de siete
días. Por lo general, a temperaturas por debajo de 16 a
18°C, la esporogonia no se completa y no se produce la
transmisión. En otras palabras, los vectores mosquito
más eficaces son aquéllos, como ocurre con
Anopheles gambiae, que aparecen en densidades elevadas
en climas tropicales, pican con frecuencia al ser humano, viven
mucho más tiempo, y muestran preferencia por picar al ser
humano más que a los animales.

El índice de inoculación
entomológica (el número de picaduras anuales con
transmisión de esporozoítos por persona) representa
la medición más común de la
transmisión del paludismo y oscila entre menos de uno en
algunas partes de América del Sur y sureste
asiático hasta >300 en diversas zonas del África
tropical.

Alteraciones de los eritrocitos en el
paludismo

Tras invadir un eritrocito, el
parásito en crecimiento consume y degrada de manera
progresiva las proteínas intracelulares, principalmente la
hemoglobina. El grupo hemo, potencialmente tóxico, se
polimeriza a hemozoína, pigmento palúdico
biológicamente inerte. Además, el parásito
altera la membrana del eritrocito al modificar sus propiedades de
transporte, exponer antígenos de superficie esenciales e
insertar nuevas proteínas procedentes del propio
parásito. Así, el eritrocito adopta una
configuración más irregular, muestra una mayor
antigenicidad y tiene menos capacidad de
deformación.

En las infecciones por P.
falciparum, durante las segundas 24 h del ciclo asexual
aparecen unas protuberancias en la superficie de la membrana
eritrocitaria. Estos "abultamientos" expelen una proteína
adhesiva, antigénicamente variable, con especificidad de
cepa y con un peso molecular elevado (PfEMP1) que interviene en
la fijación a los receptores situados en el endotelio de
las vénulas y los capilares, proceso que se denomina
citoadherencia. Se han identificado varios receptores,
entre los cuales los más importantes probablemente sean la
molécula 1 de adhesión intercelular en el cerebro,
el sulfato de condroitina B en la placenta y la CD36 en la mayor
parte de los demás órganos. De esta manera, los
eritrocitos infectados quedan secuestrados en el interior de los
vasos sanguíneos de pequeño calibre. Durante esta
misma fase, los eritrocitos infectados por P.
falciparum también se pueden adherir a los
eritrocitos no infectados formando rosetas, y a otros eritrocitos
parasitados (aglutinación). Los procesos de citoadherencia
y formación de rosetas son fundamentales en la patogenia
del paludismo falciparum. Provocan el secuestro de eritrocitos
que contienen formas maduras del parásito en
órganos vitales (especialmente el cerebro), donde
interfieren con el flujo en la microcirculación y con el
metabolismo. Los parásitos secuestrados siguen
desarrollándose fuera del alcance de los principales
mecanismos de defensa del hospedador: procesamiento y
filtración en el bazo.

En consecuencia, en el paludismo falciparum
sólo se observan en sangre periférica las formas en
anillo más jóvenes de los parásitos
asexuados, y el nivel de parasitemia periférica no
representa el número real de parásitos que hay en
el organismo. El paludismo grave se ha relacionado con menor
capacidad de deformación de los eritrocitos no infectados,
lo cual compromete su paso a través de los capilares y
vénulas parcialmente obstruidos y acorta la supervivencia
de los eritrocitos.

En los otros tres paludismos "benignos" no
se produce secuestro y en la extensión de sangre
periférica son evidentes todas las fases del desarrollo
del parásito. Así como P. vivax, P. ovale
y P. malariae muestran una fuerte predilección
por los eritrocitos envejecidos o por los reticulocitos y
producen un nivel de parasitemia que no suele superar el 2%,
P. falciparum puede invadir los eritrocitos de cualquier
edad y se puede acompañar de niveles muy elevados de
parasitemia.

Respuesta del hospedador

Inicialmente, el hospedador responde a la
infección palúdica mediante la activación de
mecanismos de defensa inespecíficos. En el paludismo
están potenciadas las funciones de eliminación
inmunitaria y de filtración en el bazo, y también
está acelerada la eliminación de los eritrocitos
infectados y no infectados. Los eritrocitos infectados que
escapan a la eliminación en el bazo son destruidos cuando
se rompe el esquizonte. El material liberado induce la
activación de los macrófagos y la liberación
de citocinas proinflamatorias a partir de células
mononucleares, que producen fiebre y causan otros efectos
patológicos. Las temperaturas 40°C dañan a los
parásitos maduros; en las infecciones no tratadas, el
efecto de estas temperaturas consiste en sincronizar aún
más el ciclo parasitario con la producción final de
picos febriles regulares y escalofríos que originalmente
servían para caracterizar las diferentes formas del
paludismo. Estos patrones regulares de fiebre (terciana, cada dos
días; cuartana, cada tres días) no se suelen
observar en los pacientes que reciben tratamiento
antipalúdico eficaz sin dilación.

Las distribuciones geográficas de la
drepanocitosis, la talasemia y la deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (glucose-6-phosphate
dehydrogenase, G6PD) son muy similares a las que
tenía el paludismo antes de la introducción de las
medidas de control. Esta observación sugiere que los
trastornos genéticos que afectan a los eritrocitos
confieren protección frente al paludismo falciparum. Por
ejemplo, los heterozigotos HbA/ S (rasgo drepanocítico)
tienen seis veces menos riesgo de morir por paludismo falciparum
grave. Esta reducción del riesgo parece estar relacionada
con la alteración del crecimiento del parásito a
tensiones bajas de oxígeno.

La multiplicación del
parásito en heterocigotos HbA/E disminuye cuando es muy
grande su número. En Melanesia, los niños con
talasemia alfa parece que tienen más propensión a
padecer paludismo (tanto vivax como falciparum) en los primeros
años de vida, y este patrón de infección
podría proteger frente a una enfermedad más grave.
En la ovalocitosis melanésica, los eritrocitos
rígidos resisten la invasión de los
merozoítos y el medio intraeritrocitario es hostil. La
respuesta inmunitaria específica frente al paludismo
permite controlar finalmente la infección y, tras la
exposición a un número suficiente de cepas,
confiere protección frente a la parasitemia intensa y la
enfermedad, pero no frente a la infección. Como resultado
de este estado de infección sin enfermedad
(premunición), la parasitemia asintomática
es frecuente en los adultos y niños mayores que viven en
zonas de transmisión estable e intensa (es decir,
holoendémicas e hiperendémicas). La inmunidad es
específica para la especie y la cepa del parásito
palúdico infeccioso. Se sabe que las respuestas de
inmunidad humoral y celular son necesarias para la
protección, pero no se conocen con precisión los
mecanismos de ambos tipos de respuesta.

Las personas inmunes muestran un incremento
policlonal de las concentraciones séricas de IgM, IgG e
IgA, aunque la mayor parte de estos anticuerpos no están
relacionados con la protección. Presumiblemente, los
anticuerpos actúan en conjunto frente a diversos
antígenos parasitarios para limitar la replicación
in vivo del parásito. En el caso del paludismo
falciparum, el antígeno más importante es la
proteína antigénicamente variante PfEMP1 mencionada
antes. Se ha demostrado que la transferencia pasiva de IgG
proveniente de adultos inmunes reduce los niveles de parasitemia
en los niños, y que la transferencia pasiva de anticuerpos
maternos contribuye a la protección relativa de los
lactantes frente al paludismo grave durante los primeros meses de
vida. Esta forma compleja de inmunidad contra la enfermedad
desaparece cuando el paciente reside fuera de una zona
endémica durante varios meses o años.

Existen varios factores que retrasan la
aparición de la inmunidad celular al paludismo. Entre
ellos se incluye la ausencia de antígenos principales de
histocompatibilidad en la superficie de los eritrocitos
infectados, lo que impide el reconocimiento directo de las
células T; la ausencia de respuesta inmunitaria con
especificidad antigénica en el paludismo; y la enorme
diversidad de cepas de parásitos palúdicos junto
con la capacidad de estos parásitos para expresar
variantes antigénicas inmunodominantes en la superficie
eritrocitaria que se modifican durante el período de
infección. La diversidad de cepas también influye
en la heterogeneidad de la respuesta humoral de anticuerpos.
Nunca se consigue la inmunidad contra todas las cepas. Los
parásitos pueden persistir en la sangre durante meses (o
bien, en el caso de P. malariae, durante muchos
años) en las personas que no reciben tratamiento. La
complejidad de la respuesta inmunitaria en el paludismo, la
sofisticación de los mecanismos de evasión del
parásito y la ausencia de una buena corelación
in vitro con la inmunidad clínica han estorbado
en gran medida los esfuerzos para la obtención de una
vacuna eficaz.

Manifestaciones
clínicas

El paludismo es una causa muy común
de fiebre en países tropicales. Los síntomas
iniciales del paludismo son inespecíficos y los
síntomas son muy similares a los de cualquier enfermedad
vírica leve: sensación de malestar, cefalea,
fatiga, molestias abdominales y mialgias seguidas de fiebre. En
algunos casos, la intensidad de los síntomas como cefalea,
dolor torácico, dolor abdominal, artralgias, mialgias o
diarrea, puede hacer pensar en algún otro
diagnóstico. Aunque la cefalea puede ser intensa en el
paludismo, no se acompaña de rigidez de nuca ni de
fotofobia como en la meningitis. Las mialgias, que pueden ser
importantes, no suelen ser tan intensas como en el dengue, y los
músculos no presentan la sensibilidad dolorosa que se
observa en la leptospirosis o en el tifus. Son frecuentes las
náuseas, los vómitos y la hipotensión
ortostática. Los clásicos paroxismos
palúdicos, en los que aparecen con intervalos regulares
picos febriles y escalofríos, no son tan frecuentes y
sugieren una infección por P. vivax o
P. ovale. La fiebre es irregular en las fases iniciales
(la del paludismo falciparum a veces no se regulariza nunca); la
temperatura de las personas no inmunes y los niños suele
superar los 40°C y se acompaña de taquicardia y, en
ocasiones, delirio. Aunque en cualquiera de las formas de
paludismo pueden aparecer convulsiones febriles en los
niños, las crisis generalizadas se relacionan de manera
específica con el paludismo falciparum y pueden anunciar
el inicio de la afección cerebral. En el paludismo agudo
se han descrito muchas alteraciones clínicas, pero la
mayoría de los pacientes con infección no
complicada presenta escasas alteraciones físicas aparte de
fiebre, malestar, anemia leve y, en algunos casos, bazo palpable.
La anemia es bastante frecuente en los niños
pequeños que viven en las áreas con
transmisión estable, especialmente donde hay resistencia
parasitaria a la cloroquina u otros fármacos.

La esplenomegalia es muy frecuente en las
personas por lo demás sanas que viven en zonas de
paludismo endémico, y es el reflejo de infecciones
repetidas; sin embargo, en las personas no inmunes que padecen
paludismo el bazo tarda varios días en hacerse palpable.
También es frecuente la hepatomegalia leve, especialmente
en los niños pequeños. En los adultos es frecuente
la ictericia leve; puede aparecer en los pacientes con paludismo
falciparum no complicado, y habitualmente desaparece al cabo de
una a tres semanas.

El paludismo no se acompaña de
ningún tipo de erupción cutánea similar a la
que se puede observar en la septicemia meningocócica, el
tifus, la fiebre entérica, los exantemas víricos y
las reacciones a fármacos.

Las hemorragias petequiales en la piel y
las mucosas, características de las fiebres víricas
de tipo hemorrágico y de la leptospirosis, son
infrecuentes en el paludismo falciparum grave.

Alteraciones
hematológicas

La anemia se debe a la destrucción
acelerada de los eritrocitos y a su eliminación en el
bazo, junto con la eritropoyesis ineficaz. En el paludismo grave,
tanto los eritrocitos infectados como los sanos muestran una
menor capacidad de deformación que se correlaciona con el
pronóstico y la aparición de anemia. La
depuración esplénica de las células
también está aumentada. En las personas no inmunes
y en las regiones con transmisión inestable, la anemia
puede aparecer rápidamente y a menudo es necesaria la
transfusión.

Como consecuencia de infecciones
palúdicas repetidas, los niños en muchas
áreas de África desarrollan anemia intensa que es
consecuencia del acortamiento de la vida de los eritrocitos y de
diseritropoyesis enmascarada. La anemia es una consecuencia
común de resistencia a los antipalúdicos que
ocasiona repetición o persistencia de la
infección.

En el paludismo falciparum son frecuentes
las alteraciones leves de la coagulación y la
trombocitopenia de poca intensidad. Como se ha mencionado antes,
las hemorragias graves con signos de coagulación
intravascular diseminada ocurren en menos de 5% de los pacientes
con paludismo grave. Algunos pacientes pueden presentar
hematemesis por úlceras de estrés o por erosiones
gástricas agudas.

Disfunción
hepática

La ictericia hemolítica leve es
habitual en el paludismo; la intensa se relaciona con infecciones
por P. falciparum, es más frecuente en los
adultos y se debe a hemólisis, lesión de los
hepatocitos y colestasis. Cuando se acompaña de
disfunción de otro órgano vital (a menudo
trastornos renales), comporta un mal pronóstico. La
insuficiencia hepática contribuye a la hipoglucemia, la
acidosis láctica y la alteración del metabolismo de
los fármacos. Unos cuantos pacientes con paludismo por
P. falciparum pueden presentar ictericia intensa (con
componente hemolítico, hepatítico y
colestático), sin manifestaciones de disfunción de
otros órganos vitales.

Otras
complicaciones

La neumonía por aspiración
tras las convulsiones constituye una importante causa de muerte
en los pacientes con paludismo cerebral. Las infecciones
torácicas y las infecciones del aparato urinario inducidas
por sondas son frecuentes en los pacientes que permanecen
inconscientes durante más de tres días. La
septicemia puede complicar el paludismo grave; en las zonas
endémicas, la infección por P. falciparum
se ha relacionado con septicemia por
Salmonella.

Diagnóstico

Demostración del
parásito

El diagnóstico del paludismo se basa
en la demostración de las formas asexuales del
parásito en extensiones de sangre periférica
teñidas. Si la primera extensión fue negativa y el
clínico tiene gran sospecha de que exista la parasitosis,
se harán nuevas extensiones. Entre las tinciones de
Romanowsky se prefiere Giemsa a pH de 7.2; también cabe
utilizar las tinciones de Wright, Field o Leishman. Es necesario
examinar las extensiones de gota fina y gota gruesa.

La extensión de gota fina de sangre
debe secarse rápidamente en aire, fijarse con metanol
anhidro y teñirse.

Los eritrocitos en el extremo de la
extensión se examinarán con el objetivo de
inmersión en aceite (amplificación x 1 000). El
nivel de la parasitemia se expresa al señalar el
número de eritrocitos parasitados por 1 000
hematíes o por 200 leucocitos y dicha cifra se convierte
al número de eritrocitos parasitados por microlitro. En
áreas de gran transmisión, es posible que el sujeto
parcialmente inmunizado tolere incluso 10 000 parásitos/ l
de sangre, sin mostrar síntomas ni signos. Se han
introducido métodos diagnósticos con tiras o
tarjetas colorimétricas, basadas en anticuerpos
específicos, que son rápidos, sencillos y
sensibles, y que detectan antígenos de proteína 2
específica de P. falciparum, rica en histidina
(P. falciparum-specific, histidine-rich protein 2,
PfHRP2), o de deshidrogenasa de lactato en muestras de sangre
obtenidas por punción de la yema del dedo. Algunos de los
métodos poseen un segundo anticuerpo que permite
diferenciar el paludismo por P. falciparum de otros
paludismos menos peligrosos. Los resultados positivos de la
prueba PfHRP2 pueden persistir semanas después de la
infección aguda. El dato anterior constituye una
desventaja en áreas de gran transmisión en que son
frecuentes las infecciones, pero es útil en el
diagnóstico de paludismo grave en pacientes que han
ingerido antipalúdicos y en quienes ya no se observa la
parasitemia periférica (pero en quienes sigue siendo
fuertemente positiva la prueba PfHRP2), o en zonas en que se
afirma que se eliminó el paludismo. La relación
entre la parasitemia y el pronóstico es compleja; en
general, los pacientes con más de 105 parásitos/ l
están expuestos a un mayor riesgo de morir, pero los
enfermos no inmunes pueden fallecer con un número mucho
menor de parásitos, y las personas con inmunidad parcial
toleran a veces niveles de parasitemia muchas veces mayores, y
presentan sólo síntomas menores. En el paludismo
grave, el predominio de parásitos P. falciparum
maduros (es decir >20% de los parásitos con pigmento
visible) en la extensión de sangre periférica
indica mal pronóstico, al igual que la presencia de
pigmento palúdico fagocitado en más de 5% de los
neutrófilos. En las infecciones por P. falciparum
la gametocitemia alcanza su punto máximo una semana
después de que se observó el número mayor de
parásitos asexuales. Puesto que casi ningún
antipalúdico afecta a los gametocitos maduros de P.
falciparum, su persistencia no constituye un signo de
resistencia a medicamentos.

Tratamiento

Cuando un paciente que reside o procede de
una zona palúdica tiene fiebre, es necesario preparar y
estudiar una extensión de sangre gruesa y fina para
confirmar el diagnóstico e identificar la especie del
parásito. Las extensiones sanguíneas repetidas se
deben llevar a cabo al menos cada 12 a 24 h durante dos
días si las primeras extensiones resultan negativas. Como
otra posibilidad puede practicarse una prueba de detección
rápida de antígeno a base de tarjeta o tira
colorimétrica. Los pacientes con paludismo grave o los que
no pueden ingerir fármacos deben recibir
antipalúdicos por vía parenteral. Si existe alguna
duda en cuanto al estado de resistencia del microorganismo
infectante, habrá que calificarlo como resistente. Es
posible realizar pruebas de sensibilidad a los
antipalúdicos, pero no siempre se dispone del estudio y
sus resultados tardan mucho como para influir en la
selección del tratamiento. Existen varios fármacos
que se pueden administrar por vía oral, y la
elección del más adecuado depende de la supuesta
sensibilidad del parásito infeccioso. A pesar de los datos
recientes de resistencia a la cloroquina de P. vivax
(diversas regiones de Indonesia, Oceanía y América
Central y del Sur), este medicamento sigue siendo el tratamiento
más adecuado en el paludismo "benigno" del ser humano
(P. vivax, P. ovale, P. malariae).

La disponibilidad de los fármacos
antipalúdicos varía considerablemente según
los países. Muchos de los fármacos empleados para
tratar el paludismo en las zonas endémicas no están
disponibles en países templados como Estados Unidos. En
muchos países pobres se distribuyen fármacos falsos
o adulterados, entre otros, los antipalúdicos; el paciente
debe ser muy cuidadoso en su adquisición, en particular si
no mejora como cabría prever en una situación
normal.

Protección personal contra el
paludismo

Son muy importantes las precauciones
sencillas para disminuir la frecuencia de picaduras de mosquito
en áreas palúdicas. Ellas incluyen no exponerse a
los vectores en los lapsos en que más a menudo se
alimentan (por lo común el atardecer y el amanecer), ni
durante toda la noche; utilizar repelentes de insectos que
contengan DEET (10 a 35%), y usar ropas adecuadas y mosquiteros u
otros materiales impregnados de insecticidas. El empleo extenso
de mosquiteros tratados con piretroides de acción residual
disminuye la incidencia de paludismo en zonas en que los vectores
atacan a los humanos en estancias bajo techo durante la noche; en
las zonas occidentales y oriental de África se ha
demostrado que tal medida disminuye la mortalidad.

Quimioprofilaxis

Pocos renglones de la terapéutica
han generado tanta controversia como la profilaxis a base de
antipalúdicos. Las recomendaciones para ese fin dependen
del conocimiento de la sensibilidad de los plasmodios locales a
los fármacos y de la posibilidad de adquirir la
infección palúdica. Si no hay certeza, se
deberán usar fármacos que sean eficaces contra
P. falciparum resistente (mefloquina, atovacuona con
proguanil [Malarone], doxiciclina o primaquina). La
quimioprofilaxis nunca es totalmente segura, y siempre se debe
considerar el paludismo en el diagnóstico diferencial de
la fiebre en los pacientes que han viajado a zonas
endémicas, incluso si han estado tomando fármacos
para la profilaxis antipalúdica.

Cólera

Los miembros del género
Vibrio producen diversos síndromes infecciosos de
importancia. Clásico entre ellos es el cólera, una
enfermedad diarreica devastadora causada por V.
cholerae, responsable de siete pandemias mundiales y con
una repercusión relevante en los últimos dos
siglos. El cólera epidémico sigue constituyendo un
grave problema de salud pública en los países en
vías de desarrollo. Recientemente se han descrito otras
infecciones por vibrios, como síndromes diarreicos,
infección de tejidos blandos o sepsis primarias producidas
por otras especies del género Vibrio.

Todos los miembros del género son
bacilos gramnegativos curvos, de gran movilidad, anaerobios
facultativos con uno o más flagelos. Con excepción
de V. cholerae y V. mimicus,
todos requieren sal para su crecimiento ("vibrios
halófilos"). En la naturaleza, suelen residir en las
desembocaduras de los ríos y en las bahías en
condiciones de salinidad moderada. Proliferan durante los meses
de verano, cuando la temperatura del agua supera los 20°C.
Como es de esperar, la frecuencia de las enfermedades que
producen también aumenta en los meses
cálidos.

Definición

El cólera es una enfermedad
diarreica aguda que, en cuestión de horas, puede producir
una deshidratación profunda y de rápido avance que
desemboca en la muerte. Además, el cólera grave (la
variedad de cólera más intensa) es una enfermedad
temible, ante todo cuando se manifiesta de manera
epidémica. Afortunadamente, la reposición inmediata
y radical de líquidos y las medidas de sostén
reducen la alta mortalidad que se ha descrito tradicionalmente en
esta enfermedad. Aunque el término cólera
se ha aplicado a veces a otras enfermedades diarreicas secretoras
con deshidratación grave, de causa tanto infecciosa como
no infecciosa, en general suele referirse a la enfermedad causada
por V. cholerae serogrupo O1. En 1992, un nuevo
serogrupo epidémico

(O139) surgió en el subcontinente
indio y desde entonces ha acabado con la vida de miles de
personas.

Etiología y
epidemiología

La especie V. cholerae está
formada por un conjunto de microorganismos clasificados en
función de los determinantes de hidratos de carbono de sus
antígenos somáticos O de lipopolisacáridos
(LPS).

Se han identificado unos 200 serogrupos. Se
dividen en los que se aglutinan en el antisuero frente al
antígeno del grupo O1 (V. cholerae O1) y los que
no lo hacen (V. cholerae no O1). Aunque algunas
cepas de V. cholerae no O1 causan brotes
esporádicos de diarrea, el serogrupo O1 era, hasta la
aparición del serogrupo O139, la causa exclusiva del
cólera epidémico.

Se han definido dos biotipos de V.
cholerae O1, el clásico y el El
Tor, cada uno de los cuales se subdivide en dos tipos
serológicos (serotipos), llamados Inaba y
Ogawa.

El hábitat natural de V.
cholerae es el agua salada de la costa y las rías
salobres, donde el organismo vive en estrecha vinculación
con el plancton y donde puede sobrevivir de forma viable pero no
cultivable. Los seres humanos se infectan de forma accidental,
pero una vez infectados, pueden actuar como vehículos de
diseminación de la enfermedad. La ingestión de agua
contaminada por las heces humanas infectadas representa la
vía más común de adquisición de
V. cholerae. El consumo de alimentos contaminados en el
domicilio, restaurantes o en puestos ambulantes también
contribuye a su propagación. No se conoce ningún
reservorio animal. La dosis infecciosa es relativamente alta,
pero disminuye mucho en sujetos con hipoclorhidria y en los que
utilizan antiácidos o cuando el pH gástrico es
neutralizado por alimentos. En regiones endémicas, el
cólera es por lo regular una enfermedad pediátrica,
pero cuando ha invadido recientemente a un grupo de
población, afecta a niños y adultos por igual. En
las zonas endémicas, la enfermedad es más frecuente
en los meses de verano y otoño. Aunque no se comprende muy
bien, esta preferencia estacional puede obedecer a factores
ambientales que influyen en la multiplicación de los
vibrios o bien a cambios estacionales del comportamiento humano
que afectan a su contacto con el agua. En las regiones
endémicas los niños menores de dos años
tienen menos probabilidades de contraer el cólera que los
niños de más edad, posiblemente por la inmunidad
pasiva adquirida a través de la leche materna. Por razones
desconocidas, la predisposición al cólera depende
considerablemente del grupo sanguíneo ABO; hay mayor
riesgo para quienes pertenecen al grupo O, mientras que los del
grupo AB tienen menor riesgo.

El cólera procede del delta del
Ganges, en el subcontinente indio. Desde 1817 se han producido
siete pandemias mundiales. La pandemia más reciente
(séptima), la primera debida al biotipo El Tor,
comenzó en Indonesia en 1961 y se propagó por toda
Asia; V. cholerae El Tor desplazó a la cepa
clásica endémica en muchas zonas. En los primeros
años del decenio de 1970 el cólera El Tor
azotó África, provocando importantes epidemias
antes de convertirse en un problema endémico persistente.
Su historia reciente en África se ha caracterizado por
graves brotes, a menudo alimentados por el caos de la guerra y el
genocidio. Éste fue el caso de los campos de refugiados de
Ruanda organizados en 1994 en torno a Goma, Zaire. Se produjeron
decenas de miles de casos, con una gran mortalidad. En 1995, la
aparición de cientos de casos en Rumania y los estados del
Mar Negro de la antigua Unión Soviética puso de
manifiesto la capacidad epidémica de este microorganismo
en cuanto las medidas de salud pública se vienen
abajo.

Desde 1973 se han identificado infecciones
endémicas esporádicas originadas por vibrios
relacionados con la cepa de la séptima pandemia a lo largo
de la costa del golfo estadounidense de Luisiana y Texas. Esas
infecciones se asocian de forma característica con el
consumo de marisco contaminado recogido en esa zona. En algunas
ocasiones han aparecido casos de cólera en lugares
alejados de la costa del golfo relacionados con marisco
procedente de dicha costa.

No fue sino hasta 1991 cuando la pandemia
actual de cólera alcanzó Latinoamérica.
Comenzando por la costa de Perú en enero de 1991, esta
enfermedad se propagó en una epidemia explosiva a casi
toda América del Sur y Central, y a México. Durante
el primer año del brote se declararon aproximadamente 400
000 casos, y al llegar el final del año 1994 se
habían declarado más de un millón de casos.
Así como la tasa de mortalidad acumulada se ha situado por
debajo de 1%, la tasa de mortalidad se aproximó a 30% en
las primeras comunidades afectadas, donde la falta de
familiaridad con la enfermedad motivó al principio la
utilización de medidas terapéuticas totalmente
ineficaces. La educación intensiva de los profesionales
sanitarios y de la comunidad ha aumentado la conciencia y el
conocimiento sobre esta enfermedad y su tratamiento, con lo que
la mortalidad ha disminuido en grado considerable. Como
sucedió en África dos decenios antes, la cepa
epidémica El Tor demostró ser capaz de establecerse
en aguas del interior en vez de en su nicho clásico en
aguas saladas costeras; este microorganismo ya ha alcanzado
proporciones endémicas en muchos países de
Latinoamérica en los que se ha introducido recientemente.
En Estados Unidos han surgido algunos casos provenientes de focos
epidémicos en América Latina (mediante la
importación de mariscos contaminados). En dicho
país no ha habido propagación secundaria de la
cepa, pero los hechos expuestos destacan la necesidad de que los
profesionales de salud vigilen incluso sitios alejados del foco
epidémico.

En octubre de 1992 surgió un brote a
gran escala de cólera clínico en el sudoeste de la
India. El agente causal resultó ser una cepa nueva de
V. cholerae que no pertenecía al serogrupo O1 que
causa de forma característica el cólera
epidémico, ni a ninguno de los otros 137 serogrupos
conocidos en ese momento. Esta cepa se propagó pronto
hacia el norte y el sur de la Bahía de Bengala y
alcanzó Bangladesh en diciembre de 1992. Sólo en
esa ciudad fue responsable de más de 100 000 casos de
cólera en los tres primeros meses de 1993. A
continuación se propagó por el subcontinente indio
y a los países vecinos, y afectó a Pakistán,
Nepal, China occidental, Tailandia y Malasia a finales de 1994.
La cepa recibió el nombre de V. cholerae O139
Bengala, en reconocimiento de su nuevo antígeno
somático O y su origen geográfico. Las
manifestaciones clínicas y las características
epidemiológicas de la enfermedad causada por la cepa O139
Bengala son indistinguibles de las debidas al cólera O1.
Sin embargo, la inmunidad previa a esta última no confiere
protección frente a la primera. Debido a que la inmunidad
natural adquirida frente a V. cholerae O1 no confiere
protección cruzada frente a la cepa O139 Bengala, no es
probable que las vacunas que se están desarrollando contra
el primero sean eficaces contra la segunda.

Algunas autoridades consideraron que la
aparición de V. cholerae O139
señalaba el comienzo de la octava pandemia mundial de
cólera. De hecho, de la misma manera que la cepa O1 El Tor
había sustituido el biotipo clásico que la
precedió, en 1993 la cepa O139 Bengala sustituyó
pronto a la O1 El Tor como la cepa ambiental más frecuente
y como causa predominante de cólera clínico en las
regiones en las que había aparecido. Sin embargo, a
principios de 1994 la cepa O1 El Tor había recuperado su
predominio en Bangladesh. En la actualidad, predomina aún
V. cholerae O1 en casi todas las regiones del sudeste
asiático; en otras reaparece periódicamente
O139.

Patogenia

En último término, el
cólera es una enfermedad mediada por toxinas. La diarrea
acuosa característica se debe a la acción de la
toxina del cólera (cholera toxin, CT), una
potente enterotoxina proteínica elaborada por el
microorganismo en el intestino delgado. Para que V.
cholerae pueda colonizar el intestino delgado y producir
CT, primero debe reconocer, hacer frente y atravesar diversos
medios hostiles. El primero de ellos es el medio ácido del
estómago. V. cholerae depende, en parte, de que
el inóculo sea de gran tamaño (p. ej., comparado
con el necesario para la colonización de
Shigella) para que algunos microorganismos puedan eludir
los efectos bactericidas de la acidez gástrica. Si resulta
eficaz, V. cholerae debe a continuación
atravesar la capa mucosa de la porción superior del
intestino delgado. La quimiotaxis, la movilidad y un conjunto de
proteasas permiten que V. cholerae atraviese el gel que
recubre el epitelio intestinal.

Su fijación al epitelio intestinal
está mediada por el "pilus" corregulado por la toxina
(toxincoregulated pilus, TCP), así llamado porque
su síntesis se produce en paralelo con la de la CT. El
producto del gen toxR regula en forma coordinada CT, TCP
y otros factores de virulencia. La proteína ToxR modula la
expresión de los genes de virulencia en respuesta a
señales ambientales, por medio de una cascada de
proteínas regulatorias. La virulencia de V.
cholerae es controlada por fenómenos de
regulación adicionales, entre ellos el número de
elementos en la población bacteriana (fenómeno
denominado percepción de
quórum).

Una vez que se ha establecido en el
intestino delgado del ser humano, el microorganismo produce la
CT, que se compone de una mitad enzimática
monomérica (subunidad A) y de otra mitad de unión
pentamérica (subunidad B). El pentámero B se une al
gangliósido GM1, un receptor glucolipídico de la
superficie de las células epiteliales para la toxina, y
esta unión hace posible la liberación de la
subunidad A al citosol. La subunidad A activada (A1) transfiere
de una manera irreversible la ADP-ribosa del dinucleótido
de nicotinamida-adenina a la proteína específica de
esta subunidad, que es el componente regulador de la ciclasa de
adenilato que se une a GTP en las células del epitelio
intestinal. La proteína G ribosilada por ADP regula al
alza la actividad de la ciclasa de adenilato; el resultado es la
acumulación intracelular de niveles altos de AMP
cíclico. Por su parte, el AMP cíclico inhibe el
sistema de entrada de sodio de las células de las
vellosidades y activa el sistema de salida de cloruro en las
células de las criptas, lo que determina la
acumulación de cloruro sódico dentro de la luz
intestinal. Como el agua se mueve pasivamente para mantener la
osmolaridad, se acumula un líquido isotónico en la
luz intestinal. Cuando el volumen de dicho líquido supera
la capacidad de resorción del resto del intestino, se
produce una diarrea acuosa. Si no se reponen de forma suficiente
los líquidos y electrólitos perdidos, se instaura
el choque (a causa de la deshidratación tan profunda) y la
acidosis (por la pérdida de bicarbonato). Aunque la
alteración de la vía de la ciclasa de adenilato es
el principal mecanismo por el que la CT causa un exceso de
secreción de líquidos, no es el único
mecanismo que interviene. Cada vez es mayor el número de
pruebas que indica que la CT también potencia la
secreción intestinal a través de las
prostaglandinas y los receptores de histaminas
nerviosos.

Los genes que codifican la CT
(ctxAB) forman parte del genoma de un
bacteriófago denominado CTX. El receptor de este fago
sobre la superficie de V. cholerae es el TCP, factor
esencial para la colonización intestinal. Después
de la infección con células de V. cholerae
TCP+ ctxAB–, el genoma CTX se integra de forma
estable en un punto específico del cromosoma de V.
cholerae. Como ctxAB forma parte de un elemento
genético móvil (CTX), la transferencia horizontal
del fago puede ser la responsable de la aparición de
nuevos serogrupos toxigénicos de V. cholerae. Hay
otra serie de genes importantes para la patogenicidad de V.
cholerae, como los genes que codifican la biosíntesis
de TCP, los que codifican los factores accesorios de
colonización y los que regulan la expresión de los
factores de virulencia, que están agrupados en uno o dos
cromosomas de V. cholerae. Estos grupos de genes de la
virulencia se denominan islas de patogenicidad de V.
cholerae. En otros patógenos bacterianos
también se observan agrupamientos similares de genes de la
virulencia. Parece que estas islas de patogenicidad se adquieren
a través de una transferencia génica
horizontal.

Vibrio cholerae O139 Bengala
guarda gran semejanza con las cepas O1 El Tor de la
séptima pandemia y al parecer ha surgido a partir de ellas
por transferencia génica horizontal. Comparte los
atributos de virulencia y los mecanismos patogénicos
generales de los vibriones O1. De hecho V. cholerae O139
Bengala es prácticamente idéntica a las cepas de
V. cholerae O1 El Tor de la séptima pandemia,
excepto por dos diferencias importantes: la producción del
nuevo lipopolisacárido O139 y una cápsula de
polisacárido de antígeno O vinculada
inmunológicamente con él. La capacidad de producir
LPS O139 se debe a la sustitución de un segmento de DNA de
22 kb que codifica la síntesis del antígeno O1 por
un segmento de 35 kb que contiene los genes que codifican el LPS
O139 y la biosíntesis de la cápsula. La
encapsulación no es una característica de las cepas
O1 y puede explicar la resistencia de las cepas O139 al suero
humano in vitro así como el desarrollo de
bacteriemia de O139 observado en algún caso.

Manifestaciones
clínicas

Después de un período de
incubación de 24 a 48 h, el cólera comienza de
manera súbita por una diarrea acuosa indolora, que puede
adquirir pronto proporciones voluminosas y que a menudo se sigue
poco después de vómito. En los casos más
graves, el volumen fecal supera 250 ml/kg en las primeras 24 h.
Si no se reponen los líquidos y electrólitos, el
enfermo sufre un choque hipovolémico y fallece. En
general, no se observa fiebre. Los calambres originados por los
trastornos electrolíticos son frecuentes. Las heces tienen
un aspecto característico: líquido no bilioso,
gris, ligeramente opaco, con restos de moco, sin sangre y con un
olor ligeramente dulce, no molesto. Se ha aplicado el apodo de
heces en "agua de arroz" por su semejanza con el agua en la que
se ha lavado el arroz.

Los síntomas clínicos son
paralelos a la reducción de volumen: cuando la
pérdida alcanza 3 a 5% del peso corporal normal, aparece
sed; si la pérdida es de 5 a 8%, se observa
hipotensión postural, debilidad, taquicardia y
disminución de la turgencia cutánea; por encima de
10% aparecen oliguria, pulsos débiles o ausentes,
hundimiento de los globos oculares (y en los lactantes de las
fontanelas), fruncimiento de la piel ("piel de lavanderas"),
somnolencia y coma. Las complicaciones derivan exclusivamente de
los efectos de la pérdida de volumen y
electrólitos, y comprenden, entre otras, insuficiencia
renal secundaria a necrosis tubular aguda. Por tanto, las
complicaciones se evitan administrando un tratamiento hidrosalino
apropiado, con lo que se limita el proceso, que se resuelve en
unos pocos días.

Los datos de laboratorio suelen revelar una
elevación del hematócrito (debida a
hemoconcentración) en enfermos sin anemia, leucocitosis
neutrofílica ligera, elevaciones del nitrógeno de
la urea sanguínea y de la creatinina compatibles con
hiperazoemia prerrenal; niveles de sodio, potasio y cloruro
normales; bicarbonato considerablemente disminuido (<15
mmol/L); y una elevación del hiato aniónico (debido
al aumento simultáneo de lactato, proteínas y
fosfatos del suero). El pH en sangre arterial suele ser bajo
(7.2, aproximadamente).

Diagnóstico

La sospecha clínica de cólera
se puede confirmar identificando V. cholerae en
las heces; no obstante, debe buscarse específicamente este
microorganismo. En manos expertas se puede detectar de modo
directo con el microscopio de campo oscuro en las preparaciones
en fresco de heces recientes y puede precisarse el serotipo por
inmovilización con antisueros específicos anti-
Inaba o anti-Ogawa. El aislamiento de laboratorio requiere la
utilización de un medio selectivo. El mejor es el agar de
tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa (TCBS), donde el
microorganismo crece formando colonias planas amarillas. Si se
produce un retraso en el procesamiento de la muestra debe
inocularse también medio de transporte de Carey-Blair o
medio alcalino enriquecido con agua de peptona. En las zonas
endémicas no es necesario proceder a la
confirmación y caracterización bioquímicas,
pero conviene hacerlo en los lugares en los que V.
cholerae es raro. Para identificar V.
cholerae es suficiente con las pruebas
bioquímicas homologadas para las
enterobacteriáceas. Todos los vibriones son
oxidasa-positivos.

La utilidad de los coprocultivos para el
diagnóstico de la infección por V.
cholerae disminuye al final de la enfermedad o cuando se
inicia un tratamiento antibacteriano eficaz. Aunque por lo
general no se pueden medir en los laboratorios clínicos,
los títulos séricos de anticuerpos vibriocidas
pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico en
regiones del mundo que no son endémicas para el
cólera. Se han desarrollado instrumentos
diagnósticos basados en anticuerpos monoclonales y
métodos basados en la reacción en cadena de la
polimerasa sobre sondas de DNA para V. cholerae O1 y
O139.

Tratamiento

El cólera es fácil de tratar;
sólo requiere la reposición rápida y
suficiente de líquidos, electrólitos y bases. Las
tasas de mortalidad de la enfermedad adecuadamente tratada suelen
ser inferiores a 1%. No obstante, el análisis de un brote
extenso de cólera entre pasajeros de una línea
aérea procedentes de un país de carácter
endémico y con destino a Estados Unidos puso de manifiesto
que los profesionales sanitarios de Estados Unidos a menudo
equivocaban el diagnóstico y no tenían
conocimientos suficientes sobre los principios del tratamiento de
esta enfermedad. Se ha demostrado de forma concluyente que los
líquidos se pueden administrar por vía oral,
aprovechando el mecanismo de cotransporte de hexosa-Na+, por el
que Na+ atraviesa la mucosa intestinal junto con una
molécula que es transportada activamente, como la glucosa.
Como las pérdidas de Na+ por las heces son altas, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda
líquidos que contengan 90 mmol/L de Na+. Esta cantidad de
Na+ es mayor de la que se requiere para tratar la diarrea debida
a gran parte de las demás causas. Esta solución se
puede administrar sin problemas, incluso a los lactantes, si se
alterna con líquidos exentos de sodio como la leche
materna o el agua. Para mayor simplificación, la OMS
aconseja la administración sistemática de esta
solución única en la enfermedad diarreica,
más que intentar elegir diferentes formulaciones en
función de la causa. Las formulaciones basadas en cereales
están recibiendo una atención creciente como
soluciones de rehidratación oral alternativas. Debido a su
baja osmolaridad, pueden reducir la eliminación de heces.
También se ha evaluado una mezcla de bajo contenido en
azúcar y sal en los pacientes con cólera, con
resultados favorables. Sin embargo, existe cierta
preocupación acerca de su seguridad, en particular en
relación con el hecho de si pudiese provocar hiponatremia
importante en pacientes con diarrea moderada o intensa. Dado que
las soluciones de rehidratación oral comerciales
también contienen concentraciones de glucosa y sodio
inferiores a las presentes en la formulación de la OMS, no
se deben utilizar todavía de forma sistemática en
el tratamiento del cólera.

En los enfermos con deshidratación
grave es preferible iniciar la rehidratación por
vía intravenosa, si es posible. Como la acidosis profunda
(pH <7.2) es frecuente en este grupo, la elección
más adecuada entre los productos comercializados es el
Ringer lactato. Se requieren además suplementos de
potasio, de ser posible por vía oral. El déficit
total de líquidos en los enfermos con
deshidratación grave (10% o más del peso corporal)
se puede reponer sin problemas en las primeras 4 h de
tratamiento, administrando la mitad en la primera hora. A
continuación, se prosigue en general con el tratamiento
oral, intentando igualar el aporte de líquidos con la
excreción. Sin embargo, en los enfermos con diarrea
voluminosa continuada puede ser preciso el tratamiento
intravenoso prolongado para compensar las pérdidas
gastrointestinales de líquido. Puede desarrollarse
hipocaliemia grave, pero responde a los suplementos de potasio
por vía intravenosa u oral. Cuando no existe un equipo
apropiado para vigilar la evolución del enfermo, la
rehidratación oral y la administración de
suplementos de potasio orales resultan más seguros que el
tratamiento intravenoso. Aunque no son necesarios para la
curación del proceso, el uso de antibióticos a los
que el microorganismo sea sensible reduce la duración y el
volumen de las pérdidas hídricas y apresura la
eliminación de microorganismos por las heces. Una sola
dosis de tetraciclina (2 g) o de doxiciclina (300 mg) resulta
eficaz en los adultos, pero no se recomienda en los niños
menores de ocho años de edad debido a su posible
depósito en los huesos y en los dientes en desarrollo. La
aparición de resistencias farmacológicas constituye
una preocupación siempre presente en este contexto. Para
los adultos con cólera en zonas en las que la resistencia
a las tetraciclinas es prevalente, la ciprofloxacina, ya sea en
dosis única (30 mg/kg, sin superar una dosis total de 1 g)
o en un ciclo corto (15 mg/kg dos veces al día durante
tres días, sin superar una dosis total diaria de 1 g), o
la eritromicina (un total de 40 mg/kg diarios en tres dosis
divididas durante tres días) son sustitutivos eficaces
desde el punto de vista clínico. Ambos fármacos
demuestran gran eficacia en la reducción de la
eliminación total de heces, y ambos son significativamente
mejores que el trimetoprimsulfametoxazol.

Debido al alto coste de las quinolonas, la
OMS recomienda la eritromicina como la primera alternativa a la
tetraciclina. Para los niños, la furazolidona ha sido el
fármaco recomendado y trimetoprim-sulfametoxazol el
medicamento de segunda elección. Debido a aspectos
relacionados con el coste y la toxicidad de los restantes
fármacos, la eritromicina es una buena elección en
el cólera pediátrico.

Control

Durante los brotes, en primer lugar debe
hacerse todo lo posible para tratar de identificar a los
contactos de los casos y administrar tratamiento a los portadores
en fase de incubación. A continuación debe
iniciarse un estudio epidemiológico para establecer el
mecanismo de transmisión y diseñar la estrategia
más adecuada dirigida a interrumpirlo. Es necesario
establecer centros de rehidratación y enseñar las
técnicas de rehidratación, ya que ambos son
esenciales para disminuir la mortalidad.

Prevención

El abastecimiento de agua limpia, las
instalaciones higiénico-sanitarias para la
eliminación de las heces, la mejoría del estado de
nutrición y las normas higiénicas en la
preparación y conservación de los alimentos en el
hogar podrían reducir considerablemente la incidencia del
cólera. Se ha prestado mucha atención en los dos
últimos decenios a la preparación de una vacuna
contra el cólera, centrado especialmente en el empleo de
una vacuna de cepas vivas por vía oral. La vacuna
tradicional de bacterias muertas por vía intramuscular
aporta muy poca protección a los sujetos no inmunizados y
provoca reacciones adversas, como dolor en el lugar de
inyección, malestar general y fiebre. La limitada eficacia
de la vacuna se debe, por lo menos en parte, a su incapacidad
para inducir una respuesta inmunitaria local en la superficie de
la mucosa intestinal.

Se están desarrollando dos tipos de
vacuna oral. La primera es la vacuna de células
bacterianas muertas enteras (whole-cell, WC), preparada
con y sin la subunidad B no tóxica de la CT (vacuna WC/BS
y vacuna WC, respectivamente). La segunda es la vacuna de
bacterias vivas atenuadas.

Durante los ensayos realizados en
Bangladesh, las dos vacunas con bacterias muertas confirieron una
protección cercana a 50% en comparación con el
placebo a lo largo de un período de observación de
tres años. La eficacia protectora de la vacuna WC/BS
resultó superior a la de la vacuna WC durante los ocho
primeros meses de seguimiento (69 frente a 41%), pero se
observó una equivalencia o una eficacia menor a partir de
este momento. La inmunidad se mantuvo relativamente constante en
las personas vacunadas a una edad superior a los cinco
años, pero los resultados obtenidos fueron peores en los
niños vacunados a edades inferiores. En Europa es posible
contar con la vacuna WC/BS, pero no en Estados Unidos.

La segunda estrategia es la
obtención de una cepa atenuada viva (para la vacuna), por
ejemplo, al aislar o crear mutantes sin los genes que codifican
CT. La cepa CVD 103-HgR, con la cual se elabora la vacuna oral de
vibriones de cólera vivos autorizada para vacunar a
viajeros en Europa, se obtuvo de la cepa V. cholerae del
biotipo clásico, y contiene una deleción del gen de
la subunidad A. La cepa en cuestión ha sido estudiada
ampliamente en voluntarios, es poca su excreción por las
heces de los seres humanos vacunados, pero una sola dosis aumenta
en grado considerable el título de anticuerpos vibriocidas
en aproximadamente 75% de los receptores, incluidos niños
entre dos y cuatro años de edad, prácticamente sin
efectos adversos. Por desgracia, en un gran estudio de campo
hecho en niños de Indonesia la vacuna no indujo
protección contra el cólera clínico. A
partir de V. cholerae El Tor y O139 se han preparado
otras cepas vivas atenuadas que están en fase de estudio
como probables vacunas para el ser humano. Dada la mínima
eficacia de las vacunas parenterales existentes, la
vacunación contra el cólera se recomienda a los
viajeros estadounidenses solamente si la exigen las normas
sanitarias de los países que pretenden visitar.

Autor:

Jorge Alberto Vilches
Sanchez